Indagine sui farmaci in Italia

Vorrei innanzitutto ringraziare gli organizzatori del workshop per avermi invitato a presentare i dati forniti dal gruppo italiano. Abbiamo analizzato i farmaci che sono stati somministrati nel tempo a 24 pazienti, 12 maschi e 12 femmine, la cui età varia da 1 a 38 anni. Abbiamo raccolto questi dati per mezzo di un questionario compilato dai neuropsichiatri curanti e attraverso delle interviste ai genitori.

Riguardo alla terapia cronica, in aggiunta alla dimostrata efficacia della flunarizina riferita da 14 su 24 pazienti, sono stati riportati solo dei moderati benefici dall'uso del 5- idrossitriptofano(TRIPT-OH) in uno su 3 pazienti, un discreto ma transitorio beneficio dall'uso del vigabatrin(SABRIL) in 2 su 3 pazienti e una significativa diminuzione della frequenza degli attacchi nei primi due anni di trattamento con il topiramato(TOPAMAX) in un paziente adulto con recente tendenza alla ricaduta.

Altri farmaci antiepilettici, che vengono usati anche per trattare l'epilessia in questi pazienti, non hanno avuto alcun effetto sugli attacchi, analogamente a quanto riscontrato con altre sostanze quali nimodipina, clonidina e propanololo.

In 4 casi su 12, le benzodiazepine( VALIUM, EN, FRISIUM, RIVOTRIL) hanno diminuito la severità e la frequenza degli attacchi, riducendo l'ansia e l'ipereccitabilità. Questi pazienti hanno anche dimostrato meno malessere generale. Il Clonazepam (RIVOTRIL) è sembrato il farmaco più efficace.

Riguardo ad altri farmaci, 3 pazienti su 5 sono migliorati con l'uso dell'acetazolamide (DIAMOX),mentre uno è rimasto stabile e uno è peggiorato. Un bambino ha avuto una lieve riduzione della frequenza degli
attacchi per i primi due anni di trattamento con il triexifenidile (ARTANE). Una ragazza di 18 anni è notevolmente migliorata durante il trattamento con ciproterone e etinilestradiolo (DIANE) effettuato per
motivi ginecologici; ha avuto una ricaduta durante i 6 mesi di sospensione e ora è nuovanente migliorata dopo 2 mesi di ripresa del farmaco.

Parecchi altri farmaci (aloperidolo in 4/4 casi, pimozide in 2/2 casi, niaprazina, trazodone, fluoxetina, biperidene, Ldopa+carbidopa, piracetam, B6, B1, L-carnitina in singoli casi)si sono dimostrati del tutto inefficaci così come pure i trattamenti non convenzionali quali l'omeopatia (3/3 casi) e la reflessologia (2/2 casi).

Riguardo alla terapia intermittente, possiamo riferire che gli attacchi si sono interrotti in 5 su 15 pazienti con l'uso di benzodiazepine, con l'uso di cloralio idrato in 2 su 4 pazienti, e con la niaprazina (NOPRON) in 3
pazienti su 8 con risultati sostanzialmente simili.

Le benzodiazepine solitamente hanno indotto sonno. Al risveglio alcuni pazienti hanno mostrato uno stato generale abbastanza buono mentre nella maggior parte dei casi si sono riscontrati sedazione e/o irritabilità,insonnia, ipereccitabilità.

Nel corso delle interviste ci è stato riferito che alcuni bambini hanno avuto beneficio dall'uso del paracetamolo+codeina (LONARID) per controllare il dolore e indurre sonno. In un bambino il paracetamolo (TACHIPIRINA), somministrato per la febbre, ha portato ad una diminuzione transitoria della frequenza degli attacchi, mentre in un altro il desametasone (DECADRON fiale) ha provocato un'immediata interruzione di un attacco severo.

Vorremmo focalizzare l'attenzione sull'uso del cloralio idrato e della niaprazina per i quali il nostro gruppo Italiano ha una specifica esperienza. Un nostro case-report è stato pubblicato sulla rivista medica European Journal of Pediatrics; a ciò ha fatto seguito una presentazione dei dati raccolti dal Dr Gobbi in uno studio multicentrico a Seattle nel 1997 in occasione del Secondo Workshop Internazionale sulla Emiplegia Alternante.

Il cloralio idrato è un farmaco sedativo, ipnotico e anticonvulsivo. Viene rapidamente ridotto a tricloroetanolo, metabolita ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale, con un tempo di dimezzamento di 4-12 ore. E' coniugato con l'acido glucuronico e viene eliminato con le urine.

Questo farmaco ha interrotto rapidamente gli attacchi inducendo il sonno in 2 su 4 pazienti alla dose media di 40 mg pro kilo. Può essere somministrato per via rettale con microclisteri da 600 a 1200 mg, peraltro
non in vendita in Italia, oppure come prodotto galenico per via orale che si conserva solo per poche settimane. Per questo motivo il cloralio idrato può essere usato facilmente negli ospedali dove è comunemente
reperibile, mentre è utilizzabile con difficoltà dai genitori a casa. Uno degli effetti positivi del farmaco è costituito dal fatto che solitamente il paziente si risveglia in buone condizioni.

La niaprazina è un derivato della piperazina, un antagonista del recettore 1 dell'istamina; è largamente usata nei bambini per le sue proprietà sedative e ipnotiche. La sedazione riflette la rottura dell'equilibrio
5-idrossitriptamina/noradrenalina, come risultato di uno specifico e prolungato rilascio di catecolamine nel cervello.La niaprazina riduce le concentrazioni di noradrenalina e di dopamina nel cervello dei topi con un effetto dipendente dal dosaggio. Nella nostra esperienza, una singola dose variante da 10 a 20 mg, se
somministrata all'esordio dei sintomi, ha interrotto gli attacchi in 3 su 8 pazienti, senza indurre il sonno. La sua maneggievolezza è buona.

In conclusione, l'esperienza italiana ha confermato la flunarizina come farmaco efficace nella terapia cronica, sebbene essa non sia risolutiva. In alcuni casi vi è stata evidenza di effetti positivi con l'uso di
acetazolamide, 5HTP, GVG, TPM e triexifenidile. In alcuni pazienti le benzodiazepine possono ridurre l'ansia e l'ipereccitabilità e possono quindi essere utili come terapia di supporto per brevi periodi di tempo.

Per quanto riguarda le terapie intermittenti, possiamo interrompere gli attacchi maggiori prolungati usando le benzodiazepine, il cloralio idrato o la niaprazina. La scelta di uno di questi farmaci si basa su vari
fattori. Considerando la sua efficacia, maneggevolezza e i possibili effetti collaterali, il cloralio idrato è preferibile per l'uso ospedaliero, mentre la niaprazina può essere consigliata per l'uso domiciliare e le benzodiazepine, se tollerate, possono essere usate in entrambi i casi.

E' importante somministrare il farmaco subito all'esordio dell'attacco e tenere sotto controllo i possibili effetti negativi. Quando il dolore è particolarmente disturbante, può essere utile il paracetamolo associato alla codeina o anche da solo.
Infine nuove prospettive possono aprirsi grazie a studi in collaborazione, a test controllati su nuovi farmaci e a ulteriori studi sulla patogenesi di questa malattia così rara e peculiare, non solo per controllare gli attacchi, ma anche per contrastare la compromissione neurologica e intellettiva.

Prof. Edvige Veneselli