Ciò che si deve sapere sulla Sindrome di Emiplegia Alternante (EA).

La sindrome dell' Emiplegia Alternante  (EA) è una malattia neurologica con manifestazioni parossistiche molto invalidanti, la cui diagnosi è sovente a lungo misconosciuta dai medici che vedono i bambini affetti e che, non conoscendo questa sindrome, interpretano i disturbi come di origine epilettica o emicranica. 

  • Una malattia rara

I primi casi sono stati riportati nel 1971 da  Verret e Steele, ma la descrizione dettagliata della malattia è dovuta a I. Krageloh e a J. Aicardi che, nel 1980, l'hanno isolata come una malattia specifica severa con prognosi neurologica e psicointellettiva riservata. E' una malattia rara - soltanto un centinaio di casi sono pubblicati nel mondo; una trentina di pazienti sono conosciuti in Francia. 

  • Attacchi di emiplegia flaccida

La malattia comincia nel primo anno di vita (sempre prima dei 12 mesi; nei tre quarti dei casi prima dei 6 mesi) e si caratterizza per gli attacchi di emiplegia (paralisi di un solo lato del corpo) che insorgono all'improvviso oppure nell'arco di qualche minuto e colpiscono alternativamente ciascuno dei due lati del corpo, talvolta entrambi insieme. La frequenza e la durata delle emiplegie variano da un caso all'altro e da un attacco all'altro: l'intervallo medio fra gli attacchi va da 24-48 ore a un mese; gli attacchi più brevi durano qualche minuto, i più lunghi alcuni giorni. Si tratta di emiplegia flaccida, senza sindrome piramidale, in cui l'intensità fluttua moltissimo da un minuto all'altro: il bambino può afferrare un oggetto, cinque minuti dopo il suo braccio pende inerte; due minuti più tardi è ancora in grado di servirsene.  

  • Da un lato all'altro

Queste emiplegie prendono alternativamente il lato sinistro o il lato destro del corpo e passano da un lato all'altro dopo un intervallo libero che va da qualche ora a qualche giorno. Certi bambini hanno degli attacchi molto severi con un'improvvisa paralisi bilaterale.

  • Disturbi vegetativi

Le emiplegie si accompagnano a disturbi vegetativi (modificazioni vasomotorie di un arto o di un intero lato del corpo, ipotermia o febbre), a manifestazioni di malessere o di sofferenza (pianto, agitazione) molto severe in caso di emiplegia doppia, a una diminuzione della vigilanza, ma non a perdita di coscienza.

  • Scomparsa durante il sonno

Un elemento molto caratteristico di queste emiplegie è la loro scomparsa totale durante il sonno e la loro ricomparsa nei 15 o 20 minuti che seguono il risveglio.  

  • Crisi toniche

In questa sindrome si osservano altre manifestazioni parossistiche che sono essenziali per la diagnosi: attacchi di nistagmo, di strabismo, crisi toniche isolate (che sono spesso il primo sintomo della malattia e precedono le emiplegie di qualche mese con iperestensione degli arti di un lato del corpo), deviazione laterale della testa e degli occhi. Queste crisi toniche durano da 2 a 3 minuti e sono diagnosticate come crampi o torcicollo. Disturbi della deglutizione, stridore e dispnea parossistica si vedono soprattutto in casi di emiplegia doppia.  

  • Fatica, emozioni, acqua, caldo o freddo

I genitori segnalano in certi bambini l'effetto scatenante della fatica, delle emozioni, del contatto con l'acqua, del calore o, al contrario, del freddo, ma non si è trovato alcun fattore scatenante costante. L'evoluzione è lenta e variabile da un malato all'altro: gli attacchi emiplegici possono diradarsi, ma persistono fino all'età adulta. Le manifestazioni parossistiche associate si attenuano e dopo 5 o 7 anni di evoluzione le emiplegie sopravvivono senza fenomeni di accompagnamento.  

  • Crisi di epilessia

Autentiche crisi di epilessia si osservano in un terzo dei casi circa, spesso nel corso di episodi emiplegici, forse come conseguenza di perturbazioni emodinamiche.  

  • Ritardo mentale e movimenti anormali

Due elementi oscurano pesantemente la prognosi:

  1. il ritardo mentale presente in tutti i pazienti, di grado variabile, spesso con un severo impedimento a una scolarità normale
  2. una sindrome di movimenti anormali, coreoatetosi o distonia permanente persistente tra un attacco e l'altro.  
  • Esami deludenti

Gli esami di laboratorio sono deludenti: TAC (Axial Computerized Tomography) e risonanza magnetica nucleare sono normali; l'elettroencefalogramma fatto nello stesso momento degli attacchi non mostra attività parossistiche. Gli studi in SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) hanno mostrato risultati contradditori: ipoperfusione o, al contrario, iperperfusione dell'emisfero cerebrale controlaterale all'emiplegia in corso d'attacco, probabilmente in funzione dei tempi di registrazione in rapporto all'inizio degli attacchi; perfusione normale in periodo intercritico.  

  • Fisiopatologia incompresa

La fisiopatologia rimane incompresa per il momento. I rapporti con l'epilessia e l'emiplegia emicranica sono stati discussi, ma il loro ruolo eziologico è stato scartato. Durante gli attacchi nessuna attività parossistica di natura epilettica è registrata dall' EEG; il passaggio dell'emiplegia da un lato all'altro e l'interessamento di entrambi i lati in certi attacchi, i fenomeni vegetativi e oculari associati, e soprattutto il deficit intellettuale e neurologico permanente in corso di evoluzione sono altrettanti elementi che distinguono le emiplegie alternanti dalle emiplegie emicraniche. E' stata ipotizzata una patologia mitocondriale.  

  • I canali ionici e la Flunarizina

Attualmente le ricerche si orientano verso una patologia dei canali ionici. Ciò può rendere conto del carattere parossistico all'inizio e alla fine brusca degli attacchi e della totale scomparsa dei sintomi tra un attacco e l'altro. L'azione della Flunarizina, inibitore dei canali del calcio, il solo medicamento ad avere una reale sebbene incompleta efficacia sulla durata e sull'intensità delle emiplegie, viene a confortare questa ipotesi. Nel 1987 uno studio internazionale in doppio cieco realizzato su 12 bambini aventi almeno due attacchi al mese ha mostrato che la Flunarizina in trattamento cronico in dose variante dai 5 ai 10 mg al giorno aveva, in 11 di loro, un'azione preventiva sulla durata e la gravità degli attacchi. In compenso, sembra avere poca azione sulla loro frequenza. Oltre alla Flunarizina il trattamento preventivo degli attacchi è deludente. I farmaci antiepilettici sono senza effetto sulle emiplegie e non sono indicati che in casi di autentiche crisi epilettiche associate.  

  • L'idrato di cloralio e la niaprazina

L'idrato di cloralio (da 300 a 600 mg) per via rettale è raccomandato negli attacchi gravi di emiplegia doppia con fenomeni vegetativi severi. Il suo meccanismo di azione non è molto chiaro: esso agirebbe sia come modulatore dell'azione GABA, sia nell'indurre rapidamente il sonno che pone fine all'attacco. Recentemente la niaprazina (Nopron) è stato consigliato come trattamento dell'attacco in corso di crisi: alla dose di 20 mg l'effetto sarebbe indipendente dalla sua azione sul sonno.  

  • Presa in carico a domicilio

La presa in carico di questi malati è realizzata al meglio a domicilio, dai genitori, i quali sono ben abituati ai sintomi presentati dai loro bambini e conoscono spesso ciò che può alleviarli. Certi genitori, conoscendo i fattori scatenanti degli attacchi, evitano il contatto con l'acqua, il freddo, il caldo, le emozioni forti, ma ciò deve essere effettuato con misura, perché può condurre a un'educazione iperprotettiva che ha altri inconvenienti.  

  • Il medico in caso di attacchi

In caso di attacchi occorre che il medico riconosca la sindrome per evitare esami invasivi e inutili che non fanno altro che affaticare il bambino e aumentare la durata e la severità dell'attacco. E' importante lasciare il bambino calmo e provare ad addormentarlo, perché l'emiplegia scompare con il sonno. Bisogna approfittare del quarto d'ora che segue il risveglio per alimentare il bambino, prima che l'emiplegia e i disturbi riappaiano. Negli attacchi molto severi di emiplegia doppia con dispnea laringea l'ospedalizzazione può essere necessaria per controllare la respirazione. 

  • La ricerca genetica

Le ricerche attuali sono tutte dirette all'identificazione di un gene candidato. Lo studio dei cromosomi 3 e 9 è particolarmente interessante, poiché è stato riferito negli U.S.A. di una famiglia con più membri affetti e con una translocazione equilibrata 3-9. Lo studio del cromosoma 19 è un'altra pista di investigazione poiché vi è localizzato il gene dell'emiplegia emicranica familiare, dell'ataxia cerebrale familiare Diamoxsensibile e del'arteriopatia cerebrale dominante con infarto sottocorticale e leuco-encefalopatia conosciuta sotto l'acronimo di CADASIL. Inoltre il cromosoma 19 è il codice per una proteina legata ai canali del calcio. Questa direzione della ricerca sembra dunque promettente. 

  • Malattia sporadica

La EA non è, a priori, una malattia genetica. Oltre alla famiglia americana con la translocazione 3-9 menzionata sopra e le cui manifestazioni cliniche sono molto meno severe che negli altri casi, tutti i casi conosciuti sono sporadici.